中国临床药学杂志

全肠外营养管控软件研发及其对医嘱合理性的影响

目的介绍肿瘤专科医院由药师主导的全肠外营养(TPN)管控软件的研发,评价TPN管控软件的应用对TPN医嘱合理性的作用。方法基于医院信息系统(HIS、EMR),药师联合信息科技术人员共同开发适合肿瘤专科医院TPN使用的管控软件。采用回顾性调查方法,抽取该院2015年第二、四季度的结直肠恶性肿瘤手术患者病历共387份,其中TPN管控软件应用前200例,应用后187例。利用Excel表格数据自动筛选、分类汇总,再采用SPSS 20.0统计软件分析,评价由药师主导的TPN管控软件的临床应用对TPN医嘱合理性的影响。结果 TPN管控软件主要对总热量、糖脂比、热氮比、液体量、电解质等指标进行管控。其中,TPN管控软件应用前后,结直肠癌手术患者在性别、年龄、疾病类型、PS评分、体质量指数等方面差异均无统计学意义(P>0.05);而TPN中的总热量、电解质的离子浓度、糖脂比、热氮比、丙氨酰谷氨酰胺使用合理性方面差异均存在统计学意义(P<0.05)。结论肿瘤专科医院药师主导的TPN管控软件在临床的应用有助于提高TPN医嘱的合理性。

1例脑卒中伴肝功能异常患者使用他汀类药物的药学监护

目的探讨临床药师对使用他汀类药物进行治疗的缺血性脑卒中伴肝功能异常患者实施的药学监护模式和意义。方法临床药师参与到1例缺血性脑卒中伴肝功能异常患者使用他汀类药物的监护全过程。通过查阅相关资料,协助医师制定个体化的治疗方案。结果患者在使用瑞舒伐他汀出现肝功能异常以及病情进展仍需使用他汀的情况下,临床药师通过建议停药、瑞舒伐他汀换成阿托伐他汀、加强护肝治疗、全程监护肝功能指标、出院带药宣教及出院随访等药学监护模式,使患者在疾病得到有效治疗的同时肝功能指标也恢复正常,为处理类似的临床矛盾提供了借鉴。结论临床药师很好地参与了临床病例的具体治疗过程,有效地实施了药学监护,促进了临床合理用药。

药学监护工作中药师工作记录文件及保存方式

基于真实世界的痰热清注射液临床用药特征研究

目的 通过分析真实世界中痰热清注射液的临床用药特征，为痰热清注射液的临床合理应用提供参考。方法 收集2015年1月至2023年12月10家三级甲等医疗机构中使用痰热清注射液治疗的住院病例，提取病例的年龄、性别、住院科室、住院时间、疾病诊断、实验室检查和用药情况等信息，分析痰热清注射液的临床用药特征。结果 纳入使用痰热清注射液的病例共18 854例，男女比例1.12∶1，年龄[62(49,72)]岁，住院时间[9(6,13)]d。诊断方面，呼吸系统疾病占比最高（占59.02%）；实验室检查方面，C反应蛋白和中性粒细胞百分比高于正常参考值的病例占比较高。18 854例病例单次用药剂量为（27.69±7.11）mL,99.75%的医嘱中给药频次为qd，用药天数[5(2,9)]d，累积用药剂量[120(60,240)]mL，给药方式均为静脉滴注，以0.9%氯化钠注射液作为溶媒的占60.3%；联用药物中，联用抗菌药物占比最高（占53.55%），联用1种抗菌药物中联用β-内酰胺类药物占比最高（占42.5%），联用2种抗菌药物中联用β-内酰胺类药物+喹诺酮类药物最为多见（置信度63.27%）。用药14 d内，疾病缓解率呈上升趋势。结论 痰热清注射液主要用于呼吸系统疾病合并感染的治疗，真实世界中用法用量与药品说明书相符，临床常与抗菌药物联用，大部分患者在用药14 d内获益明显。

静脉泵注利多卡因对输尿管软镜碎石术患者术后镇痛及快速康复的影响

目的 探讨静脉泵注利多卡因对输尿管软镜碎石术(FURL)患者术后镇痛效果及快速康复的影响。方法 该研究为前瞻性、三盲、随机对照试验。选取择期在全身麻醉下行FURL的患者64例，按随机数字表法分为2组(n=32)：利多卡因组和对照组。利多卡因组患者在麻醉诱导时静脉泵注利多卡因负荷量1.5 mg·kg^-1，泵注10 min，后以1.5 mg·kg^-1·h^-1速率泵注至手术结束；对照组以同样方式泵注同等容量生理盐水。喉罩插管后全凭静脉麻醉下术中脑电双频指数(BIS)维持在40～50。评估并记录2组患者拔除喉罩后15 min、术后2、6、12、24、48和72 h视觉模拟评分法(VAS)评分；记录术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后VAS≥4分时补救镇痛(芬太尼50μg)次数、患者苏醒时间、PACU停留时间、术后首次肠道排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后恶心呕吐(PONV)及有关不良反应的发生情况。结果 与对照组比较，利多卡因组拔除喉罩后15 min、术后2、6、12、24、48 h VAS评分明显降低(P <0.05)，而术后72h,2组间VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。利多卡因组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、补救镇痛次数较对照组减少(P <0.05)；苏醒时间、PACU停留时间、术后肠道首次排气时间、下床活动时间、术后住院时间均早于对照组(P <0.05);PONV发生率较对照组低(P <0.05)。2组均未发生相关不良反应。结论 静脉泵注利多卡因可安全、有效缓解FURL术后疼痛，对患者术后快速康复具有积极作用。

中枢μ阿片受体磷酸化与阿片耐受的相关性研究进展

作用于中枢神经系统的μ阿片受体(MOR)激动剂是有效的止痛药,但长期或慢性使用可产生耐受。MOR的C末端位点的磷酸化介导受体失敏是引起阿片耐受关键性因素,而激动剂诱导MOR选择性的Ser375\Thr370\Thr376\Thr379位点磷酸化调控受体内吞,从而对抗耐受。除了GRKs、PKC,可能与PKC-JNK、GRK2、β-arrestin依赖途径及其他通路有关。

药物治疗管理服务对冠心病患者PCI术后血脂控制的影响

目的 评价临床药师参与药物治疗管理（MTM）服务对冠心病患者经皮冠状介入术（PCI）后血脂控制的影响。方法 纳入2019年4月至6月行PCI术并出院的冠心病患者300例，随机分为管理组和对照组，各150例。管理组患者接受临床药师参与的MTM服务。于患者入组后1个月进行随访，收集患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和总胆固醇（TC）水平等相关信息。结果 共有284例患者纳入分析，共干预了750个药物相关问题。与对照组比较，管理组LDL-C(-0.30;95%CI:-0.42～-0.18,P=0.01)及TC(-0.35;95%CI:-0.51～-0.20,P=0.02)水平下降幅度更大。结论临床药师参与的MTM服务，有助于冠心病患者PCI术后降脂治疗效果的提高。

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗出血的药学监护

一例心脏瓣膜置换术后抗凝治疗患者因上消化道出血入院,给予调整华法林剂量抗凝治疗,期间患者多次出现出血和国际标准化比值(INR)波动。临床药师从疾病及药物相互作用等多方面因素进行分析,同时结合药动学和药效学特点,向临床提供合理建议,对患者进行用药指导,保障患者用药安全。

PD-1抑制剂导致原发性肾上腺皮质功能减退症的药学监护

抗肿瘤免疫治疗引起的原发性肾上腺皮质功能减退症(PAI)是临床较少见的药物不良反应,如果发现不及时或治疗不规范可能发展为肾上腺危象,危及生命。临床药师对1例信迪利单抗导致PAI的肺癌患者实施个体化药学监护,判断不良反应关联性,并总结该不良反应的临床特点、发生机制、处理方式及药学监护点等。患者经停药处理和氢化可的松替代治疗后PAI临床症状缓解,顺利出院。在临床药师随访期间发现患者再次出现PAI临床症状,经调整氢化可的松剂量后临床症状好转。

基于美国FDA不良事件报告系统数据库的阿替利珠单抗风险信号分析

目的 了解阿替利珠单抗的主要不良事件(AE)及其发生风险，为该药临床安全应用提供参考。方法 收集美国FDA不良事件报告系统数据库2016年第2季度至2021年第4季度收录的阿替利珠单抗AE报告，采用比例报告比值比(PRR)法进行AE风险信号挖掘。AE报告数≥3、PRR≥2且χ²≥4的AE被定义为阳性风险信号。采用国际医学用语词典(MedDRA)v24.0的首选系统器官分类(SOC)和首选术语(PT)对AE进行分类统计，选取AE报告数和信号强度排名前50位的PT进行分析。结果 共收集到以阿替利珠单抗为首要怀疑药物的AE报告20 311例，涉及PT 1 484个，筛选出阳性风险信号402个。经第2次筛选，获得AE报告数排名前50位和PRR值排名前50位的PT，筛重后纳入分析的PT为98个，涉及AE报告9 119例。AE报告数居前5位的PT为死亡(7.8%,715/9 119)、发热(6.0%,546/9 119)、肺炎(4.0%,363/9 119)、腹泻(3.6%,331/9 119)和粒细胞减少性发热(3.3%,300/9 119)；信号强度居前5位的PT为全身免疫激活(PRR=2 413.39)、黄斑增厚(PRR=742.58)、内分泌毒性(PRR=412.55)、免疫介导性脑炎(PRR=386.14)、肿瘤成腔区形成(PRR=247.53)。涉及AE报告数居前5位的SOC依次为呼吸系统、胸及纵膈系统疾病(15.7%,1 436/9 119)、全身性疾病及给药部位各种反应(15.1%,1 382/9 119)、血液淋巴系统疾病(10.5%,961/9119)、胃肠系统疾病(8.7%,797/9119)和各类检查(8.7%,791/9119)。新发现的黄斑增厚、肿瘤成腔区形成等12个PT在药品说明书中未曾报告。结论 阿替利珠单抗报告数较多的AE为死亡和发热、全身免疫激活和眼部疾病信号较强；新发现的黄斑增厚、肿瘤成腔区形成等12个PT对于指导临床合理用药具有重要意义。